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负责人变更情况登记表S-2
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项 目 |
原负责人情况 |
申请变更负责人情况 |
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姓 名 |
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性 别 |
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民 族 |
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户籍登记住址 |
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身份证件名称及号码 |
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职 务 |
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任免单位 |
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联系电话 |
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（身份证件复印件粘贴处） | ||
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负责人签字： 年 月 日 | ||
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备注：食品经营单位负责人应当履行以下承诺（声明），并签字加盖单位公章。 负责人承诺（声明）： 本人向许可机关郑重声明：过去五年内，本人担任主管人员所在的食品生产经营单位，不存在被吊销食品生产、流通或者餐饮服务许可证的情形。同时，本单位将严格遵守《食品安全法》第九十二条第二款的规定。 谨此承诺，本表所填内容不含虚假成份，现亲笔签字（盖章）确认。 签字（盖章）： 年 月 日 | ||
注：此表仅为申请负责人变更时填写，负责人范围请参照第二页填报说明第2项。
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上海食品流通许可证变更申请表
【下一篇：】
食品安全专业技术人员变更情况登记表
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