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食品安全管理人员变更情况登记表

文章出处:huoyin责任编辑:huoyin发布时间:2015-01-19 04:18:27 点击数:0

食品安全管理人员变更情况登记表S-2

   

原食品安全管理人员情况

申请变更食品安全管理人员情况

  

 

 

  

 

 

  

 

 

户籍登记住址

 

 

身份证件名称及号码

 

 

  

 

 

联系电话

 

 

   

原食品安全管理人员情况

申请变更食品安全管理人员情况

  

 

 

  

 

 

  

 

 

户籍登记住址

 

 

身份证件名称及号码

 

 

  

 

 

联系电话

 

 

   

原食品安全管理人员情况

申请变更食品安全管理人员情况

  

 

 

  

 

 

  

 

 

户籍登记住址

 

 

身份证件名称及号码

 

 

  

 

 

联系电话

 

 

 

 

备注

食品经营单位食品安全管理人员应当履行以下承诺(声明),并签字加盖单位公章。

食品安全管理人员承诺(声明):

本人向许可机关郑重声明:过去五年内,本人担任主管人员所在的食品生产经营单位,不存在被吊销食品生产、流通或者餐饮服务许可证的情形。

谨此承诺,本表所填内容不含虚假成份,现亲笔签字(盖章)确认。

 

                                       签字(盖章):

                                                          

 

注:此表仅为食品安全管理人员变更时填写,具体范围请参照第二页填报说明第3项。

 

    定(委  托)书S-2

 

    兹指定(委托)                 (代表或代理人姓名)向工商行政管理机关办理                                  (名称)的食品流通变更许可申请的相关手续。

委托事项及权限:

1、□ 同意 □ 不同意核对申请材料中的复印件并签署核对意见;

2、□ 同意 □ 不同意修改自备材料中的填写错误;

3、□ 同意 □ 不同意修改有关表格的填写错误;

4、□ 同意 □ 不同意领取《食品流通许可证》和有关文书;

5、其他委托事项及权限(请详细注明):                             

 


指定或者委托的期限:自             日至             

指定代表或委托代理人签字:                                          

指定代表或委托代理人联系方式:固定电话                              

                          移动电话                              

 

 

 

 

 

(指定代表或委托代理人身份证明复印件粘贴处)

 

 

 

 

 

     

指定(委托)人签字或加盖公章:

 

                                                         

注:1、指定(委托)人是指申请人。申请人是法人和经济组织的由其盖章;申请人是自然人的由其本人签字或盖章。

    2、委托事项及权限,由指定(委托)人选择“同意”或“不同意”,并在□中打√;第5项按授权内容自行填写。

 

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