上海食品流通许可证办理申请表-上海天行健企业登记代理有限公司

食品流通许可申请表

名称
经营场所	省(区、市)　　市(地、区)　　县
住所	省(区、市)　　市(地、区)　　　县
负责人			联系电话		固定电话
					移动电话
主体类型			申请副本数量	份
经营面积	平方米		产权人
房屋使用期限		房屋使用方式	自有□　租赁□　无偿使用□
E-mail			邮政编码
许可范围	经营方式： 1、批发　　　　 □ 　　　　 2、零售　　　　 □ 　　　　 3、批发兼零售　 □ 经营项目： 1、预包装食品　 □ 　　　　 2、散装食品　　 □
本单位（本人）承诺，申请流通许可证所提交材料真实有效。谨此对真实性承担责任。申请人签字（盖章）：　　　　指定代表或委托代理人签字：　　年　月　日　　　　　　　　　　　　　　年　月　日

负责人情况登记表

姓　名	性别
民　族	户籍登记住址
身份证件名称及号码	职务
任免单位	联系电话	固定电话
		移动电话
（身份证件复印件粘贴处）
负责人签字：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　日
备注：食品经营单位负责人应当履行以下承诺（声明），并签字加盖单位公章。负责人承诺（声明）：　本人向许可机关郑重声明：过去五年内，本人担任主管人员所在的食品生产经营单位，不存在被吊销食品生产、流通或者餐饮服务许可证的情形。同时，本单位将严格遵守《食品安全法》第九十二条第二款的规定。谨此承诺，本表所填内容不含虚假成份，现亲笔签字（盖章）确认。签字（盖章）：年　月　日

注：负责人范围请参照第二页填报说明第2项。

食品安全专业技术人员、

食品安全管理人员情况登记表

人员分类	姓名	性别	民族	户籍登记住址	身份证件名称及号码	职　务
食品安全专业技术人员


	姓名	性别	民族	户籍登记住址	身份证件名称及号码	职务	联系电话
食品安全管理人员


备注	食品经营单位食品安全管理人员应当履行以下承诺（声明），并签字加盖单位公章。食品安全管理人员承诺（声明）：本人向许可机关郑重声明：过去五年内，本人担任主管人员所在的食品生产经营单位，不存在被吊销食品生产、流通或者餐饮服务许可证的情形。谨此承诺，本表所填内容不含虚假成份，现亲笔签字（盖章）确认。签字（盖章）：　　　　　　　　　　　　年　月　日

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指定（委托）书

兹指定（委托）　　　　　　　　（代表或代理人姓名）向工商行政管理机关办理　　　　　　　　　　　（名称）的食品流通许可申请相关手续。

委托事项及权限：

1、□ 同意 □ 不同意核对申请材料中的复印件并签署核对意见；

2、□ 同意 □ 不同意修改自备材料中的填写错误；

3、□ 同意 □ 不同意修改有关表格的填写错误；

4、□ 同意 □ 不同意领取《食品流通许可证》和有关文书；

5、其他委托事项及权限（请详细注明）：　　　　　　　　　　　

指定或者委托的期限：自　年　月　日至　年　月　日

指定代表或委托代理人签字：　　　　　　　　　　　　　　　　　

指定代表或委托代理人联系方式：固定电话　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　移动电话　　　　　　　　　　

（指定代表或委托代理人身份证明复印件粘贴处）

指定（委托）人签字或加盖公章：

　　年　月　日

注：1、指定（委托）人是指申请人。申请人是法人和经济组织的由其盖章；申请人是自然人的由其本人签字或盖章。

　　　 2、委托事项及权限，由指定（委托）人选择“同意”或“不同意”，并在□中打√；第5项按授权内容自行填写。

天行健