食品流通变更许可申请表S-2
许可证编号:
项 目 |
原许可事项 |
申请变更许可事项 | |
经营场所 |
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负责人 |
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许可范围 |
经营方式: 1、批发 □ 2、零售 □ 3、批发兼零售 □ 经营项目: 1、预包装食品 □ 2、散装食品 □ 3、预包装食品兼散装食品 □ 4、乳制品(含婴幼儿配 方乳粉) □ 5、乳制品(不含婴幼儿 配方乳粉) □ |
经营方式: 1、批发 □ 2、零售 □ 3、批发兼零售 □ 经营项目: 1、预包装食品 □ 2、散装食品 □ 3、预包装食品兼散装食品 □ 4、乳制品(含婴幼儿配 方乳粉) □ 5、乳制品(不含婴幼儿 配方乳粉) □ | |
名 称: |
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主体类型: |
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许可证 有效期限: |
自 年 月 日 至 年 月 日 |
自 年 月 日 至 年 月 日 | |
其它信息 |
固定电话: 移动电话: 邮政编码: E-mail: | ||
本单位(本人)承诺,申请许可变更所提交材料真实有效。谨此对真实性承担责任。 申请人签字(盖章): 指定代表或委托代理人签字: 年 月 日 年 月 日 |
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